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栖霞区创新基层慢病管理服务模式

家门口享“健康服务包”，方便又靠谱

□南京日报/紫金山新闻记者朱』旖旎

通讯员钱思羽朱命国

前不久，63岁的吴爷爷来到栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心复诊高血压⌒　和糖尿病，坐诊的正是他的家庭医生∏丁爱梅。在经过一番细致的检查和详尽的询问评估后，丁爱梅给出了积极反馈：老人家血糖▽控制情况良好，在血压管理上还需进一步注意。令人欣慰的是，吴爷爷还主动提及，一个长期困扰他的健康问题如今已出现转机。

迈皋桥社区卫生服务中心。街道供图。

“丁医生，跟您说个好消息，我的蛋白尿消失啦！我从未想过，困扰了我十多年的▂老毛病，在家门口的社区卫生服务中心看好了。真的非常感谢！以后复诊再也不用跑远路去大医院了……”吴爷爷难掩内心的喜悦，对丁爱梅不停说着感谢。

回想起几ξ　个月前的情景，吴爷爷因需续方开药来到迈皋桥社区卫生服务中心，那时，丁爱梅在检查中发现，虽然吴爷爷的血糖相对稳定，但血压还需控制，同时，其蛋白尿问题始终未能得到妥善解决。“我这老毛病看了十多年都不见好，你们这里真的能行吗？要不，还是按老样子开药吧。”面对吴爷爷的疑虑与无奈，丁爱梅以专业的知识和耐心的态度，详细解释了新治疗方案的可行性与优势，最终赢得了吴爷爷的信任，同意采用中西医结合方式进行个性化治疗。

调整治疗方案后，吴爷爷的尿蛋白水平有了显著改善，同时血糖也控制得更加稳定。这一显著疗效让吴爷爷对迈皋桥社区卫生服务中心的医疗技术和服务质量赞不绝口。“说心里话，我以前不是很信任社区卫生服务中心，总觉得它没有大医院靠谱。”吴爷爷说，如今他已改变了这一刻板印象。

翻看丁爱梅电脑里的就诊记录，能看到一份份详细的健康教育处方，指导患者如何健康饮食与运动。“不仅是老年人，来就诊的年轻患者也有不少。例如被诊断出肥胖症的小庞，目前正在进行减脂治疗，我们根据他脂肪肝、高血脂等情况，为其量身定制运动和医学方案。在我们指导下，他已经减重十多公斤。”丁爱梅说，越来越多的居民逐渐信赖社区卫生服务中心，不少患者身体康复后会第一时间跟家庭医生分享，有些居民遇到困难也会第一时间想到家庭医生。

记者了解到，迈皋桥社区卫生服务中』心建成于2015年，刚开始运营时，年就诊量不过3万人次，2023年，这一数据已增长至29.5万人次。该中心还︾于2020年创建江苏省社区医院，首批创成江苏省五级中医馆，其中，糖尿病专科、康复科为省级特色科室，口腔科为市级特色科室。

“近年来，我们正专注探索慢性病健康管理服务，由中心编写的《基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范》已列入省地方标准推广执行；糖尿病专科已列入国家糖网筛防工作站及江苏省基层糖尿病并发症筛查工作站，挂牌国家级基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心三星门诊。”迈皋桥社区卫生服务中心主任魏丽君介绍，针对慢病患者人群规模大，居民对慢性病防治认知度、参与度不够的问题，该中心∴开出了治疗和预防的“双处方”，形成一套“健康服务包”体系，不仅对患者进行定期跟踪、评估，确保治疗方案的持续优化和调整，还特别注重提升居民的健康素卐养和自我管理能力，培养患者自我管理意识，让患者成为自己健康的“第一责任人”。目前，该中心签约慢性病患者1.2万余人，在管慢病人群血糖控制率达55.26%、血压控制率达75.64%、血脂控制率达55.46%，位居全国前列。

当前，迈皋桥社区卫生服务中心在慢性病健康管理领域的创新实践，已在我市范围内掀起一股推广热潮。2023年，该中心“依托标准化慢病管理中心建设推进高质量医防融合实施”入选南京首届深化医改“十大典型案例”，彰显出改革成效。今年年初，南京市卫健系统“新春第一会”还将目光聚焦于“让居民有获得感的慢病管理”，迈皋桥相关经验做法正逐步成为全市范围内可复制、可推广的示范样本。

党的二十届三中全会对“深化医药卫生体制改革”作出全面部署，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。“下一步，栖霞将更进一步深化♂‘院府合作’，试点建设‘一站式家医工作室’，形成集家医签约、基本医疗、诊前诊中诊后服务、重点人群随访管理、双向转诊、延续服务等为一体的‘一站式健】康服务’闭环模式，切实提升居民的健康获得感。”栖霞区卫健委相关负责人说。